Akne receptbelagt

Peroralt isotretinoin (Roaccutan) revolutionerade behandlingen från svår, terapiresistent akne då detta introducerades inom start från 1980-talet. Måttlig mot svår, ärrbildande akne äger högst prevalens inom 15–17-årsåldern, samt uppskattas drabba 15–20 andel inom åldersgruppen [1]. dem drabbade upplever den liksom enstaka svår sjukdom tillsammans med reducerad livskvalitet inom ett känslig ålder; nedstämdhet samt mot samt tillsammans självmordstankar förekommer [2].

Isotretinoin existerar kvar detta mest effektiv läkemedlet till behandling från svår akne samt detta enda liksom kunna framkalla längre tids remission från akne. ovan 20 miljoner personer äger behandlats. Erfarenheterna ifrån dem inledande tio år äger summerats inom enstaka översiktsartikel inom Läkartidningen [3]. inom dygn går diskussionens vågor höga ifall allvarliga biverkningar vilket teratogenitet, neuropsykiatriska effekter samt inflammatorisk tarmsjukdom, samtidigt såsom fräsch förståelse ifall verkningsmekanismen öppnat på grund av chansen för att förbättra mer särskilt verkande medel.

Isotretinoin äger alltsedan lanseringen inom land varit en licensläkemedel; tid 2013 äger dock Isotretinoin Orifarm godkänts såsom medicin, samt kvar existerar detta dermatologer liksom besitter förskrivningsrätten.

Differin gel används till för att hämma inflammation nära akne Aklief gel används på grund av för att hämma inflammation nära akne anvisning kunna ni därefter plocka upp eller ta ut vid apoteket.

oss får flera ämnen ifrån patienter, målsmän samt kolleger inom andra specialiteter såsom existerar oroliga samt minns braskande löpsedlar tillsammans dramatiska fakta ifall eventuella biverkningar. oss önskar därför redovisa kunskapsläget.

Verkningsmekanism samt vanliga biverkningar

Isotretinoin (13-cis-vitamin A-syra) skiljer sig ifrån andra retinoidläkemedel (t ex acitretin, alitretinoin samt bexaroten) både vad gäller anti-akneeffekt samt verkningsmekanism.

Isotretinoin existerar enstaka fysiologisk metabolit från vitamin A liksom förekommer inom många låga vävnadskoncentrationer. Medlet binder uselt mot dem retinoidspecifika transkriptionsfaktorer likt överför vitamin A:s flera hormonliknande attribut.

Azelainsyra existerar en kurs såsom både reducerar pormaskar samt begränsar tillväxten från bakterier.

inom terapeutiska doser verkar isotretinoin vid flera oberoende sätt, bl a omvandlas detta mot tretinoin (all-trans-vitamin A-syra), vilket existerar den fysiologiskt maximalt aktiva vitamin A-metaboliten. Omvandling sker speciellt inom talgkörtlarna, vilket bidrar mot enstaka atrofiering från körteln. Länge trodde man för att talgkörtelatrofi, ihop tillsammans med uppluckringen från keratinproppar inom follikelutförsgången, plats enstaka tillräcklig förklaring mot för att aknebakterierna (Propionibacterium acnes) tappar fotfästet samt inflammationen inom omgivande hud minskas beneath isotretinoinbehandlingen.

Isotretinoin äger dock flera andra effekter (Fakta 1).

Gemensamt till varenda perorala retinoider existerar ett upphöjd frekvens från mukokutana biverkningar inom struktur från hud-, näs- samt läpptorrhet, irritation i ögonen samt fara på grund av håravfall. Särskilt vintertid kunna isotretinoinbehandlade patienter ett fåtal torra, rodnande utslag vid extremiteterna (så kallad retinoiddermatit) vilka ibland misstolkas likt läkemedelsallergi.

dem flesta biverkningarna existerar tolerabla samt reversibla samt kunna lindras tillsammans symtomatisk behandling. detta existerar ovanligt för att patienterna väljer för att avbryta behandlingen inom förtid trots inom flera fall besvärande mukokutana biverkningar samt muskelvärk. inom slutet från 1980-talet kom norska rapporter angående kvarstående muskelsymtom samt mukokutan torrhet flera kalenderår efter avslutad isotretinoinbehandling.

inom opartiska utredningar framkom dock inget såsom talade på grund av en särskilt samband tillsammans med behandlingen.

Det finns enstaka viss fara på grund av mer allvarliga biverkningar, t ex hepatotoxicitet, hyperlipidemi samt skelettpåverkan. Allvarligast existerar dock risken till fosterskador, CNS-biverkningar samt tarmpåverkan, vilket diskuteras senare inom denna artikel.

När bör isotretinoin användas?

Vid starten till 30 tid sedan angavs indikationen inom produktresumén vilket förstahandsbehandling från svåra former från akne, liksom akne likt ej svarat vid tre månaders sammansatt behandling tillsammans systemiska antibiotika samt lokalterapi.

Den rekommenderade dagsdosen plats 0,5–1,0 mg/kg. då den kliniska erfarenheten ökade vidgades indikationen mot ärrbildande svår papulopustulös akne vilket svarat uselt vid konventionell behandling. Svenska försäljningsdata visar hur antalet personer likt behandlades årligen successiv ökade mot cirka 12 000 nära sekelskiftet. Sedan skedde enstaka kraftig minskning likt kunna bero vid för att misstankarna ifall svåra psykiska biverkningar fick spridning inom både fack- samt allmän press.

på grund av närvarande behandlas cirka 6 000–8 000 patienter årligen inom landet. Manliga patienter äger alltmer koncentrerats mot 15–20-årsintervallet. Hos kvinnor existerar detta enstaka ännu mer klar åldersskillnad; beneath 1980-talet plats 45 andel beneath 25 tid medan den andelen för tillfället besitter stigit mot 58 andel. Åldersförskjutningen på grund av kvinnor är kapabel bero vid för att behandling idag sätts in tidigare inom sjukdomsförloppet [10].

I start från 2000-talet kom generika vid marknaden inom flera länder.

Då beslutades angående enstaka harmonisering från EU-ländernas produktresuméer avseende dosering, förhindrande från graviditet inom samband tillsammans med behandlingen, blodprov samt åldersgräns. detta resulterade inom en europeiskt direktiv (2003) tillsammans med avsikt för att minimera risken på grund av biverkningar, inklusive exponering från foster [9]. Där angavs bl a att isotretinoin bör artikel en andrahandsmedel såsom endast bör användas nära svår akne (nodulär, konglobat alternativt tillsammans med fara till permanent ärrbildning) såsom ej svarar vid antibiotika samt lokalterapi, tillsammans med ett nedre åldersgräns vid 12 kalenderår, samt för att behandlingen startas tillsammans med 0,5 mg/kg/dag.

mot detta kopplades en antikonceptionsprogram byggt vid data, graviditetstest nära specifika tidpunkter före, beneath samt efter behandlingen samt för att antikonceptionen bör gå vidare fyra veckor efter avslutad behandling (Sverige ägde förut numeriskt värde månader, dock besitter för tillfället ändrat mot ett månad).

Regelbundna återbesök existerar utomordentligt viktiga till för att fånga upp tveksamheter angående regimen.

detta äger t ex ifrågasatts ifall långsamma alternativt mindre goda utfall är kapabel bero vid för att patienten glömt för att isotretinoin existerar lipidlösligt samt måste tas tillsammans fetthaltig att födas [11].

Samtidig systemsjukdom behöver ej existera ett kontraindikation till isotretinoinbehandling. inom ett översiktsartikel lämnas förslag mot försiktighetsåtgärder samt startdosering nära olika grundsjukdomar [12].

Behandlingsresultat nära akne

80–85 andel från patienterna vilket får enstaka dos vid 0,5–1,0 mg/kg/dag blir fria alternativt nästan fria ifrån akne efter fyra mot sex månaders behandling, medan enstaka behöver längre behandling [12] (Figur 1a samt 1b).

Akne, även känt likt finnar, existerar enstaka struktur från hudåkomma likt uppstår då talgkörtlar inom huden blir inflammerade samt yttrar sig inom struktur från utslag.

ett samlad dos vid 120–150 mg/kg eftersträvas till för att minska recidivrisken. inom normalfallet blir ej resultatet förbättrad ifall högre doser ges.

Upp mot 30 andel förmå recidivera, oftast inom numeriskt värde kalenderår efter behandlingen. Risken på grund av recidiv existerar större angående den kumulativa dosen existerar inom underkant, nära många inflammatorisk akne samt kraftig seborré hos unga pojkar, nära akne vid bålen samt ifall akne kvarstår alternativt besitter debuterat efter 20–25-årsåldern (acne tarda). Recidiv existerar ofta från lägre svårighetsgrad än den ursprungliga aknesjukdomen, samt förmå vanligen kontrolleras tillsammans med lokalterapi alternativt orala antibiotika.

Ca 20 andel från dem vilket får recidiv behöver ett färsk isotretinoinkur.

Behandling tillsammans med lägre dos isotretinoin besitter prövats nära acne tarda till för att minimera bl a dem mukokutana biverkningarna, dock detta tar då längre tidsperiod mot läkning, risken ökar på grund av recidiv samt på grund av kvinnliga patienter utsträcks perioden likt kräver antikonception.

enstaka ungefärlig behandlingskostnad existerar 5 000–6 000 kronor till ett individ liksom balanserar 70 kilo.

Fosterskada

Isotretinoin påverkar fetal organdifferentiering, dock existerar ej mutagent [13]. nära behandling från gravida kvinnor orsakas en hypervitaminos A-liknande tillåtelse, såsom medför många massiv fara på grund av svåra missbildningar från hjärna, ögon, öron, hjärta samt stora flaska [14].

detta existerar även kopplat mot enstaka högre frekvens från spontana aborter. ett enda isotretinoinkapsel beneath inledande trimestern är kapabel existera tillräckligt till för att framkalla fostermissbildning. unge födda utan missbildningar är kapabel ett fåtal inlärningsproblem från olika svårighetsgrad beneath uppväxten [15].

Graviditet bör självklart äga uteslutits nära start från behandling samt förhindras beneath behandling samt enstaka kalendermånad därefter.

Medicinsk service samt Utvärtes behandling utgör grunden inom all aknebehandling, utom nära behandling tillsammans isotretinoin nära svår och.

ett undersökning ifrån ett dermatologs ensampraktik inom Nya Zeeland ger ett perception angående graviditetsincidensen beneath isotretinoinbehandling [16]. 1 743 patienter, varav 916 kvinnor, startade behandling beneath ett 6-årsperiod. numeriskt värde blev gravida beneath behandling vilket motsvarar 2,2 per 1 000 behandlade kvinnor. Båda ägde behandlats tillsammans med p-piller.

I USA äger Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rapporterat för att risken till fosterexponering existerar 1/300–450 behandlingar till isotretinoinbehandlade kvinnor inom fertil ålder.

Efter för att numeriskt värde tidigare schema misslyckats för att minska antalet exponerade gravida kvinnor införde därför Food and Drug ledning (FDA) inom USA tid 2006 en obligatoriskt, webb-baserat, många strikt schema, iPLEDGE, var tillverkare, apotekare, patient samt doktor bör registreras fortlöpande beneath behandlingen. inom Kalifornien sjönk incidensen från exponerade foster per 1 000 behandlade kvinnor inom fertil ålder från 3,1 före mot 2,7 efter införandet från iPLEDGE [17].

Orsaken mot den blygsamma minskningen anges artikel bristande följsamhet mot p-pillerbehandling alternativt mot numeriskt värde barriärmetoder. Risken på grund av fosterskador samt aborter besitter uppmärksammats från Pro-life- samt antiabortrörelser samt, tillsammans tillsammans diskussionen ifall om isotretinoin förmå utlösa suicid, bidragit till för att uppväcka frågan angående läkemedlet bör dras in inom USA.

Amerikanska dermatologsällskapet äger fått redogöra inom kongressen på grund av nödvändigheten från läkemedlet till dem svårast aknedrabbade [18].

I Europa äger 143 fall från isotretinoinexponering beneath graviditet rapporterats ifrån 16 från 22 EU-länder (som besvarade enkäten) efter införandet från den harmoniserade produktresumén [19]. Endast inom 6–26 andel följdes programmet fullt ut. Graviditetsincidensen uppgavs mot 0,2–1,0 per 1 000 kvinnor inom fertil ålder liksom behandlades tillsammans läkemedlet [20], vilket tyder vid ett avgörande underrapportering.

inom landet äger en fåtal fall rapporterats, samt ett fostermissbildning (CNS-skada) besitter rapporterats mot Läkemedelsverkets biverkningsbas (SWEDIS) [21]. en okänt antal graviditeter besitter avbrutits tillsammans abort.

Detaljerade anvisningar angående antikonceptionsprogrammet finns inom Isotretinoin Orifarms bipacksedel samt produktresumé inom Fass.

Tillgängliga information tyder vid för att spermier hos isotretinoinbehandlade män ej påverkas [22].

På bas från oron på grund av fosterskador hos gravida kvinnor inom behov från blodtranfusion får blod ej doneras beneath isotretinoinbehandlingen samt enstaka tidsperiod efter.

Inflammatorisk tarmsjukdom

Den inledande fallrapporten angående enstaka association mellan isotretinoin samt debut alternativt exacerbation från inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) kom kalenderår 1985 [23].

enstaka vetenskaplig utvärdering från sambandet kompliceras från rapporter ifall IBD-patienter vilket behandlats utan bekymmer, IBD:s relativt höga prevalens (0,5–1 procent) samt för att debuten ofta sker inom identisk åldersspann liksom dem flesta isotretinoinpatienterna befinner sig inom. från numeriskt värde tidiga epidemiologiska fall–kontrollstudier visade enstaka en samband mellan isotretinoin samt ulcerös kolit medan den andra ej påvisade någon association mellan isotretinoin samt IBD [24, 25].

enstaka ny fall–kontrollstudie avseende IBD-insjuknande nära isotretinoinbehandling kunde ej heller bekräfta något samband [26], ej heller ett metaanalys från tre publicerade samt ett opublicerad fall–kontrollstudie. inom en sämsta tänkbara scenario beräknades »number needed to harm«, dvs hur flera patienter vilket bör behandlas tillsammans med isotretinoin på grund av för att en ytterligare fall från ulcerös kolit bör uppkomma pga behandlingen, mot 5 130 [27].

En nyligen tillverkad populationsundersökning, var 5 000 isotretinoinbehandlade personer jämfördes tillsammans med aknepatienter likt fått enbart lokalbehandling samt kontrollpersoner, är kapabel prata till ett relation mellan IBD samt akne inom sig, dvs svår akne likt enstaka systemisk inflammationssjukdom samt ej bara enstaka hudsjukdom [28].

Sammanfattningsvis äger en kausalt samband mellan isotretinoin samt IBD hittills ej påvisats vid en övertygande sätt.

detta behövs fler studier vilket klargör betydelsen från aknesjukdomens svårighetsgrad samt tidigare tetracyklinbehandling [29].

Incidensen från IBD hos patienter liksom behandlas tillsammans isotretinoin besitter uppskattats existera många nedsänkt (<1/10 000) vilket omöjliggör randomiserade kontrollerade studier [30]. inom isotretinoins produktresumé bedöms även IBD-insjuknande artikel enstaka många sällsynt biverkan (<1/10 000).

I enstaka översyn från 85 fall från IBD efter isotretinoinbehandling liksom anmälts mot FDA fanns emellertid tre individer såsom förbättrades kliniskt efter utsättande samt försämrades igen efter omstart [31].

detta förmå prata på grund av för att detta finns enstaka personer vilket existerar predisponerade för att reagera vid detta sätt vid isotretinoin.

Psykiska biverkningar

Depression samt suicid äger förekommit beneath behandling tillsammans isotretinoin. detta diskuteras ifall läkemedlet kunna existera orsaken, eftersom retinoider passerar blod–hjärnbarriären, nervceller besitter retinoidreceptorer samt intrakraniell hypertension (pseudotumor cerebri) förekommer nära hypervitaminos A [32].

Vidare besitter PET-undersökning demonstrerat en reducerat glukosupptag inom orbitofrontala kortex efter fyra månaders isotretinoinbehandling inom upphöjd dos jämfört tillsammans med antibiotikabehandlade kontroller, dock utan skillnad inom nedstämmande symtom mellan grupperna [33].

Vid utvärdering från en eventuellt samband mellan isotretinoin samt nedstämdhet måste man beakta för att nedstämdhet ej existerar ovanligt inom övre tonåren samt start från vuxenlivet [34], detta önskar yttra dem åldrar såsom flera aknepatienter befinner sig inom.

Svår akne kunna även provocera fram nedstämdhet samt mot samt tillsammans suicidtankar [2]. Omvänt leder lyckad behandling från akne mot förbättrad livskvalitet, samt detta gäller framför allt dem tillsammans mer nedstämmande symtom nära terapistart [35]. enstaka majoritet från epidemiologiska studier äger ej kunnat bekräfta en samband [36]. en fåtal patienter besitter emellertid utvecklat nedstämdhet beneath behandlingen, tillfrisknat efter seponering samt fått recidiv nära färsk behandling, vilket förmå prata till enstaka sällsynt idiosynkratisk överkänslighet till isotretinoin [37].

inom isotretinoins produktresumé bedöms  »depression, förvärrad befintlig nedstämdhet, tendens till aggressivitet, bekymmer, humörsvängningar« existera ett sällsynt biverkan liksom inträffar nära 1/1 000–1/10 000 behandlingar.

En svensk undersökning följde upp 5 000 isotretinoinbehandlade patienter beneath 1980-talet genom samkörning tillsammans Socialstyrelsens dödsorsaks- samt slutenvårdsregister [38].

Patienterna utgjorde sina egna kontroller genom för att uppgifter även samlades in beneath tre tid före behandlingen samt upp mot 15 kalenderår därefter. Tre tid före behandlingsstart plats antalet självmordsförsök många nära detta förväntade, dock antalet ökade tillsammans med tiden vilket är kapabel tolkas liksom enstaka resultat från enstaka tilltagande svårighetsgrad från akne.

beneath samt enstaka period efter behandlingen fortsätter ökningen, dock den förmå svårligen bero vid behandlingen självklart den inom stort sett raka utvecklingen beneath tiden före insättande. Snarare förmå man spekulera inom för att förbättringen från huden endast tillsammans med fördröjning äger gynnsam resultat vid nedstämdhet samt självmordstankar. Frekvensen från slutenvård på grund av självmordsförsök beneath perioden 3 mot 15 tid efter behandling ligger väldigt nära den förväntade, något såsom tydligt tyder vid för att negativa långtidseffekter ej torde föreligga efter isotretinoinbehandling avseende självmord samt självmordsförsök.

vid populationsnivå verkar alltså behandlingen ej medföra enstaka ökning från antalet självmordsförsök. Andelen patienter liksom gjorde nya självmordsförsök, alternativt fullbordade självmord, efter ett debut tillsammans detta beteende beneath alternativt inom nära anslutning mot isotretinoinbehandlingen plats dock något högre än motsvarande andel hos dem tillsammans en inledande självmordsförsök före behandlingen.

Denna rekommendation handlar angående behandling nära akne, såväl topikal såsom peroral läkemedelsbehandling samt fototerapier.

detta går således ej för att utesluta för att detta hos enstaka individer finns en samband mellan isotretinoinbehandling samt självmordsförsök. Produktresumén till isotretinoin anger liksom enstaka många sällsynt biverkan (<1/10 000 behandlingar) »abnormt uppförande, psykotisk sjukdom, suicidtankar, suicidalförsök, suicid«.

Receptbelagda salvor samt geler likt innehåller retinoider/A-vitamin (adapalen, tretinoin, trifaroten) behandlar finnarna vid numeriskt värde sätt; dels genom för att minska.

detta existerar alltså många viktigt tillsammans skärpt uppmärksamhet vid humörförändringar beneath behandlingen.

Ansvarsfull förskrivning nödvändig

En oroväckande övervakning rörande isotretinoinbehandling kommer ifrån land var man efter 20 års användning fann för att dermatologer inom flera fall ej följt läkemedelsmyndighetens antikonceptionskrav [39]. Efter utdragen tids användning kunna enstaka falsk emotion från säkerhet uppstå samt leda mot minskad uppmärksamhet vid läkemedlets teratogena potential samt övriga biverkningar.

Någon motsvarande svensk rapport finns ej. ett rätt samt ansvarsfull förskrivning från isotretinoin existerar nödvändig.

I vass kontrast mot den från Läkemedelsverket justerade förskrivningen från isotretinoin (via hudläkare) marknadsförs medlet olyckligtvis även via internetapotek, detta önskar yttra behandlingen sker utan medicinsk övervakning. detta existerar ej känt hur massiv omfattningen från detta existerar, samt Läkemedelsverket äger gått ut tillsammans med enstaka varning mot allmänheten.

Läkartidningen.

2014,111:CL3P

Läkartidningen 1–2/2014

Lakartidningen.se